e-hlinkova-vseobecna-chirurgia-a-osetrovatelstvo-vybrane-kapitoly-1

5.1.1 Kardiovaskulárne riziko

Významné je hodnotenie kardiovaskulárneho rizika. Kardiálne komplikácie po nekardiálnej operácii závisia nielen od špecifických rizikových faktorov pacienta, ale aj od typu operácie a okolností, za ktorých sa operácia vykonáva. Chirurgické faktory, ktoré majú vplyv na kardiálne riziko, majú súvislosť s urgentnosťou, invazívnosťou, typom a trvaním operácie, zmenami v telesnej teplote, krvnými stratami a presunmi tekutín. Operácia vyvoláva stresovú odpoveď a môže viesť k tachykardii a hypertenzii, resp. nerovnováhe medzi sympatikom a parasympatikom. Presuny tekutín v perioperačnom období potenciujú chirurgický stres. Tento stres zvyšuje spotrebu kyslíka. Operácia mení pomer medzi protrombotickými a fibrinolytickými faktormi, čo potenciálne vedie k hyperkoagulabilite a možnej koronárnej trombóze (zvýšenie fibrinogénu a ďalších koagulačných faktorov, zvýšenie aktivácie a agregácie trombocytov a zníženie fibrinolýzy). Všetky tieto faktory, spolu s polohou pacienta, manažmentom teploty, krvácaním a typom anestézie, môžu prispievať k hemodynamickej instabilite s následnou ischémiou myokardu a zlyhaním srdca. Menej invazívne anestetické techniky, regionálna a neuraxiálna anestézia môžu znížiť včasnú mortalitu u pacientov so stredným alebo vysokým kardiálnym rizikom a znížiť výskyt pooperačných komplikácií.

S ohľadom na kardiálne riziko je možné chirurgické zákroky, tak otvorené, ako aj endovaskulárne, rozdeliť na intervencie s nízkym, stredným a vysokým chirurgickým rizikom, s odhadovanou 30-dňovou incidenciou kardiálnych príhod (kardiálne úmrtie a infarkt myokardu) <1 %, 1 – 5 % a > 5 % (tab. 5.1). Uvedená stratifikácia rizika poskytuje významný indikátor potreby hodnotenia funkcie srdca, medikamentóznej liečby a stanovenia rizika pre kardiálne príhody.

Pri odhade predoperačného kardiálneho rizika je dôležitým krokom stanovenie funkčnej kapacity. Funkčná kapacita sa meria v metabolických ekvivalentoch (MET). Jeden MET zodpovedá bazálnej metabolickej spotrebe kyslíka. Vyšetrovanie počas fyzickej záťaže poskytuje objektívne stanovenie funkčnej kapacity. Bez testovania je možné funkčnú kapacitu stanoviť na základe schopnosti vykonávať aktivity denného života. Ak vychádzame z predpokladu, že 1 MET predstavuje metabolickú aktivitu v pokoji, potom chôdza po schodoch do druhého poschodia vyžaduje 4 MET a namáhavý šport, ako je plávanie > 10 MET.

Neschopnosť vyjsť do druhého poschodia, alebo bežať na krátku vzdialenosť (< 4 MET), svedčí o nedostatočnej funkčnej kapacite a je spojená so zvýšenou incidenciou pooperačných kardiálnych príhod.

141

V ostatných 30 rokoch bolo vyvinutých viacero indikátorov rizika, ktoré na základe multivariantnej analýzy observačných údajov stanovujú vzťah medzi klinickými charakteristikami a perioperačnou kardiálnou morbiditou a mortalitou. Dobre známe sú indexy, ktoré vyvinuli Goldman (1977), Detsky (1986) a Lee (1999). Leeho index, alebo revidovaný index kardiálneho rizika (Revised cardiac risk index, RCRI), je modifikáciou pôvodného Goldmanovho indexu a bol navrhnutý s cieľom predpovedať pooperačný IM, pľúcny edém, komorovú fibriláciu alebo zastavenie obehu a kompletný blok srdca. Index rizika zahŕňa 6 premenných: 1) anamnéza ICHS; 2) 2. anamnéza NCMP; 3) anamnéza zlyhávania srdca; 4) diabetes mellitus I. typu; 5) dysfunkcia obličiek (kreatinín > 177 μg/l); 6) veľký operačný výkon. K ďalším patrí napr. hodnotenie kardiovaskulárneho rizika podľa ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association), ktorý spočíva v hodnotení klinických prediktorov (tab. 5.4), predchádzajúceho koronárneho vyšetrenia a liečby, funkčnej kapacity a

špecifického chirurgického rizika.

Okrem skórovacích systémov bol vyvinutý predikčný model American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), ktorý poskytuje na základe modelu odhad rizika IM/náhleho zastavenia obehu pre individuálneho pacienta. Model zahŕňa 5 faktorov: 1) vek; 2) kreatinín >130 μmol/l ; 3) ASA; 4) funkčný stav; 5) typ operácie. Výpočet podľa tohto modelu je možné vykonať kdekoľvek, rýchlo a spoľahlivo s použitím online kalkulačky alebo aplikácie pre smartfón

(https://www.qxmd.com/calculate/calculator_245/gupta-perioperative-cardiac-risk). Okrem toho, existuje aj NSQIP Universal surgical risk calculator, ktorý má 21 položiek a predvída okrem IM a náhleho zastavenia obehu aj 30-dňovú mortalitu z viacerých príčin. Na výpočet slúži stránka http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/. Modely na stanovenie rizika neurčujú manažment pacienta, ale treba ich považovať za súčasť mozaiky pri komplexnom hodnotení pacienta.

K odhadu kardiálneho rizika sa využívajú biomarkery, ktoré sa môžu použiť ako indikátory myokardiálnej ishémie a poškodenia, zápalu a funkcie ľavej komory srdca. Vyšetrujú sa srdcové troponíny (cTnT, CTnI), zápalové markery, biomarkery BPN (B-type natriuretic peptide) a NT-proBNP (N-terminal pro BNP).

Z vyšetrovacích metód je nevyhnutné zhotoviť EGK záznam a následne podľa stavu pacienta na hodnotenie funkcie je možné pred nekardiálnou operáciou využiť rádionuklidovú ventrikulografiu, echokardiografiu, SPECT vyšetrenie (gated single photon emission computed tomography), magnetickú rezonanciu alebo počítačovú tomografiu (CT angiografia). Fyzická

142

záťaž s použitím bicyklového alebo pásového ergometra je preferovanou metódou na detekovanie ischémie. Koronarografia je predoperačne na odhad rizika iba zriedkavo indikovaná. Predoperačná katetrizácia srdca sa vykonáva u pacientov s dokázanou myokardiálnou ischémiou a s bolesťami na hrudníku refraktérnymi na farmakologickú liečbu, ak operačný výkon je možné odložiť. Následná revaskularizácia zníži incidenciu závažných kardiálnych komplikácii.

Tab. 5.4 Klinické prediktory zvýšeného kardiovaskulárneho rizika (IM, zlyhanie srdca,

smrť) podľa ACC/AHA

Veľké	Stredné			Malé
nestabilné koronárne syndrómy,	angína pektoris	ľahšieho	stupňa	vysoký vek
akútny (do 7. dňa príhody) alebo	(CCS I, II); anamnéza prekonaného			abnormálne EKG (ST – T
čerstvý (od 7. do 30. dňa od	IM alebo patologické Q vlny na			abnormality)
príhody) IM s významným	EKG;			iný srdcový rytmus ako sínusový
rizikom ischémie, ktoré vyplýva z	kompenzované	zlyhanie	srdca	(napr. fibrilácia predsiení)
klinických príznakov alebo	alebo zlyhanie srdca v minulosti;			nízka funkčná kapacita (napr.
neinvazívnych vyšetrení;	diabetes mellitus, najmä		inzulín	neschopnosť vystúpiť do prvého
nestabilná alebo ťažká angína	dependentný;			poschodia)
pektoris ; dekompenzované	renálna insuficiencia			nekontrolovaná systémová
zlyhanie srdca; významné poruchy				hypertenzia
srdcového rytmu (A-V blokády
vyššieho stupňa, symptomatické
ventrikulárne arytmie, SV arytmie
s nekontrolovanou odpoveďou
komôr);
závažné ochorenia chlopní

Tab. 5.5 NYHA (New York Heart Association)

Klasifikácia je založená na posúdení stavu srdca a prognózy choroby. Stav srdca je daný hlavnou príčinou kardiovaskulárneho ochorenia. Prognóza je určená mierou priaznivého účinku a rizika konzervatívnej (medikamentóznej) a chirurgickej terapie.

Klasifikácia	Charakteristika
NYHA I.	ochorenie srdca bez obmedzenia telesnej výkonnosti; telesná zaťaž nevedie
	k nadmernému vyčerpaniu, palpitáciam, dýchavici alebo k angine pektoris;
	prognóza je dobrá
NYHA II.	ochorenie srdca s ľahkým obmedzením telesného výkonu; ťažkosti i v kľude,
	normálne telesne zaťaženie vedie k únave, palpitáciam, dýchavici alebo k
	angine pektoris; prognóza pri liečbe je dobra
NYHA III.	ochorenie srdca s jasne obmedzenou telesnou výkonnosťou; spravidla nie sú
	ťažkosti v kľude, avšak minimálne telesne zaťaženie vedie k únave, palpitáciam,
	dýchavici alebo k angine pektoris; prognóza je dobra pri liečbe
NYHA IV.	ochorenie srdca, ktoré obmedzuje i normálnu telesnú činnosť; známky srdcovej
	insuficiencie alebo anginy pektoris sa môžu vyskytnúť i v kľude; každý druh
	činnosti zosilňuje ťažkosti; prognosticky je tento stav neistý a to i pri liečbe.
	143

5.1.2 Riziko venózneho tromboembolizmu

Venózny tromboembolizmus (VTE), resp. tromboembolická choroba (TECH) je pojem, ktorý sa týka dvoch chorobných procesov, vzájomne súvisiacich: trombózy a embólie. Jedná sa o klinický a patofyziologický stav vznikajúci uzavretím časti pľúcneho arteriálneho riečiska embolom, ktorého zdrojom je vo viac ako 85 % prípadov hlboký žilový systém DK, zvyšok predstavujú žilové spleti malej panvy, renálne žily, dolná dutá žila, dutiny pravého srdca, povrchové žily DK a zriedkavo aj žilový systém horných končatín.

Podmienkou vzniku a vývoja VTE je hlboká žilová trombóza, pri ktorej rozlišujeme tri formy priebehu : 1) akútny začiatok – počas niekoľkých hodín až dní sa vyvíja klasický obraz trombózy s bolesťou, cyanózou a edémom, vo väčšine prípadov bol žilový systém už predtým postihnutý trombózou; 2) subakútny začiatok – v priebehu niekoľkých dní až týždňov sa zjavuje nejasná a nevýrazná symptomatológia; ide prevažne o pacientov po operácii, úraze, pôrode a pri imobilizácii; 3) začiatok prejavujúci sa dramaticky pľúcnou embóliou.

Lokalizácia – primárny výskyt hlbokej žilovej trombózy: intramuskulárne žily lýtka (cípy chlopní a sínusoidné vetvy hlbokých žíl v oblasti predkolenia), zadné tibiálne žily, popliteálne žily v blízkosti adduktorového prstenca, hlboké femorálne a povrchové femorálne žilové junkcie, spoločná femorálna žila, vonkajšia iliacká žila v oblasti nad inguinálnym ligamentom, panvové žily.

Etiologické faktory vzniku VTE

Predisponujúce faktory HŽT s následnou PE zahŕňajú Virchowovu triádu: zmeny koagulácie, poruchy cievnej steny a spomalenie krvného prúdu. Stratifikácia rizika VTE u chirurgických pacientov je založená na identifikácii a analýze rizikových faktorov, na podklade ktorých sú chirurgickí pacienti zadeľovaní do rizikových skupín. V nasledujúcej tabuľke uvádzame stratifikáciu podľa odporúčaní SSHT a výboru Slovenskej chirurgickej spoločnosti SLS (tab. 5.6).

Tab. 5.6 Posúdenie rizika vzniku venózneho tromboembolizmu (VTE)*

	Rizikové faktory
charakter operácie	malá, nekomplikovaná operácia (< 30 minút)
	veľký operačný výkon (> 30 minút)
vek pacienta	< 40 rokov
	40 – 60 rokov
	> 60 rokov
prítomnosť ďalších rizikových	trauma (ťažká alebo postihujúca dolné končatiny), nádorové ochorenie,
faktorov	protinádorová liečba (chemoterapia, rádioterapia), anamnéza HŽT, gravidita
	a šestonedelie, hormonálna antikoncepcia alebo hormonálna substitučná
	liečba, liečba selektívnymi modulátormi estrogénových receptorov, akútne
	nechirurgické ochorenie (interné, neurologické a i.), chronické srdcové
	144

	a respiračné zlyhanie, zápalové ochorenie čriev, nefrotický syndróm,
	myeloproliferatívne ochorenie, obezita (BMI nad 30), fajčenie, varixy,
	vrodená alebo získaná trombofília, centrálna vnózna katetrizácia,
	paroxyzmálna nočná hemoglobínúria
	Rizikové skupiny
Nízke riziko	malý operačný výkon (< 30 minút), bez iných rizikových faktorov, nezávisle
	na veku
	operačný výkon (> 30 minút), vek < 40 rokov, žiadne iné rizikové faktory
	malá trauma alebo nezávažné interné ochoreni
Stredné riziko	malý operačný výkon (< 30 minút), s ďalšími rizikovými faktormi, nezávisle
	na veku
	operačný výkon (> 30 minút), vek 40 – 60 rokov, žiadne iné rizikové faktory
Vysoké riziko	operačný výkon (< 30 minút), u pacienta > 60 rokov
	operačný výkon (> 30 minút), vek 40 – 60 rokov s ďalšími rizikovými
	faktormi (hlboká žilová trombóza v anamnéze, malignita, heperkoagulačné
	stavy a pod.)
Veľmi vysoké riziko	operácia u pacienta s mnohopočetnými rizikovými faktormi (vek > 40 rokov,
	malignita, TECH v anamnéze, hyperkoagulačný stav a pod.)
	artroplastiky bedrového alebo kolenného kĺbu
	operácie pre fraktúry proximálneho femuru
	polytraumy
	operácie a poranenie chrbtice

Legenda: * Stratifikácia VTE podľa odporúčaní SSHT a výboru Slovenskej chirurgickej spoločnosti SLS

5.1.3 Riziko respiračných komplikácií

Súčasťou predoperačnej prípravy je odhad pľúcneho rizika s cieľom minimalizácie rizika respiračných pooperačných komplikácii. Týka sa to hlavne pacientov s akútnym ochorením horných a dolných dýchacích ciest v prípade urgentných a akútnych operačných zákrokov, pacientov s chronickou fajčiarskou bronchitídou, chronickou obštrukčnou chorobou, s asthma bronchiale. Vyšetrenie pľúcnych funkcií zahŕňa meranie SpO2 (v pokoji alebo pri záťaži), spirometriu alebo spiroergometriu, celotelovú pletyzmografiu, ako aj vyšetrenie artériových krvných plynov. Zohľadnenie týchto pľúcnych nálezov pred hrudníkovými operáciami a pri veľkých výkonoch v hornej časti abdomenu môže prispieť k zníženiu perioperačnej morbidity a mortality. Predoperačné vyšetrenie pľúcnych funkcií je indikované u pacientov s novozisteným pľúcnym ochorením alebo s podozrením na akútne pľúcne ochorenie.

Prediktory pooperačnej pľúcnej insuficiencie sú: vek, predoperačná hodnota SpO2 menej ako 95 %, respiračné príznaky (aspoň 1), kardiálna insuficiencia podľa NYHA, predoperačná anémia (Hb <10 g/dl), urgentný operačný výkon, operácia hrudníka alebo operácia v hornej

časti abdomenu, dĺžka operácie nad 2 hod. Pre použitie v klinickej praxi je online dostupná kalkulačka na odhad rizika pooperačných komplikácií podľa Caneta et. al. (2015) pod názvom

ARISCAT Score (The Assess Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia risk index) -

Index posúdenia respiračného rizika u chirurgických pacientov v Katalánsku

145

(https://www.mdcalc.com/calc/10022/ariscat-score-postoperative-pulmonary-complications).

Uvedené skóre bolo vyvinuté na predpovedanie rizika pooperačných pľúcnych komplikácií v nemocnici po operácii v celkovej anestézii, neuraxiálnej alebo regionálnej anestézii. Podľa výsledného skóre siedmych prediktorov zaraďujeme pacientov do troch skupín rizika pooperačnej pľúcnej insuficiencie (nízke, stredné a vysoké riziko) (tab. 5.7).

Tab. 5.7 ARISCAT score - prediktory pooperačnej pľúcnej insuficiencie

Rizikové faktory		Skóre rizika
Vek	50 rokov	0
	51–80 rokov	3
	> 80 rokov	16
Predoperačná SpO2	> 96 %	0
	91–95 %	8
	<90 %	24
Respiračné príznaky posledný mesiac*	nie	0
	áno	17
Predoperačný hemoglobín <10 g/dl	nie	0
	áno	11
Incízia	v periférii	0
	horný abdomen	15
	intratorakálne	24
Trvanie operácie	<2	0
	2–3	16
	> 3	13
Urgentná operácia (emergency)	nie	0
	áno	8

ARISCAT score	Celkové skóre
Nízke riziko	<26
Stredné riziko	26–44
Vysoké riziko	> 45

Legenda: * infekcia horných alebo dolných dýchacích ciest s horúčkou a STB liečbou

Zdroj: Canet J et al (2015) Development and validation of a score to predict postoperative respiratory failure in a multicentre European cohort: a prospective, observational study. In European Journal of Anaestesiology, 2015, vol 32, no. 7, p. 458–470

5.1.4 Ostatné faktory ovplyvňujúce operačné riziko

Stupeň operačného rizika okrem kardiovaskulárneho a pľúcneho rizika závisí od prítomnosti

ďalších chronických ochorení, ktoré ovplyvňujú celkový zdravotný stav pacienta:

-ochorenia GITu – hepatitídy A, B, C, cirhóza pečene. Predoperačne by mal mať pacient s ochorením pečene vyšetrený bilirubín (celkový a konjugovaný), AST, ALT, GMT, aktivovaný protrombínový komplex, bielkoviny, albumín, kálium, nátrium, moč chemicky.

-ochorenia urogenitálneho traktu – chronická renálna insuficiencia, benígna hyperplázia prostaty. Pacientom s ochorením obličiek predoperačne vyšetrujeme hladinu draslíka, sodíka, chloridov, acidobazickú rovnováhu, ureu, kreatinín, glomerulárnu filtráciu

146

a tubulárnu rezorpciu, exkréciu sodíka v moči, moč chemicky a sediment, zisťujeme objem

moču za 24 hodín, príp. hodinovú diurézu.

-ochorenia krvi – poruchy zrážania, anémie,

-ochorenia endokrinného systému – diabetes mellitus, hypertyreóza,

-ochorenia nervového systému – záchvatové neurologické ochorenia (napr. epilepsia), stav po NCMP,

-ochorenia imunitného systému – imunodeficientné stavy, autoimunitné ochorenia – celkové alebo orgánovo špecifické, alergické stavy a ochorenia, alergie na leukoplast, dezinfekčné

prostriedky.

K ďalším faktorom patria:

Vek. Najväčšie operačné riziko vzniká u novorodencov a geriatrických pacientov (týka sa lokálnych i celkových pooperačných komplikácií). U novorodencov je krvný obeh je viac centralizovaný, infekcia prebieha spravidla generalizovane, z hľadiska špecifickej protilátkovej imunity ochrana len prostredníctvom IgG z tela matky, sekrečným IgA z materského mlieka u dojčených. Geriatrickí pacienti (najmä vo veku 75–89 rokov v období vlastnej staroby a nad 90 rokov, v období dlhovekosti) postupne vyčerpávajú energetické rezervy organizmu, typický je výskyt polymorbidity, zvláštností priebehu ochorení, farmakoterapie, výskyt špecifických geriatrických syndrómov, bio-psycho-sociálnych zmien starnutia.

Stav výživy, vodnej a elektrolytovej rovnováhy. Obezita predstavuje záťaž pre kardiovaskulárny systém, zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárnych, respiračných ako aj lokálnych pooperačných komplikácií, malnutrícia má za následok oslabenie funkcie imunitného systému, hojenie rán per secundam intentionem, riziko infekcie, znížený resp. zvýšený objem telesných tekutín - zvýšené riziko vzniku intraoperačných a pooperačných komplikácií kardiovaskulárneho systému

Dlhodobo užívané lieky – chronická farmakoterapia. Antikoagulanciá, trombolytiká predlžujú čas zrážania krvi, zvyšujú riziko krvácania. Diuretiká môžu spôsobiť nerovnováhu hladiny elektrolytov (najmä draslíka). Antibiotiká môžu viesť k interakcii a následnej inkompatibilite s anestetikami (riziko vzniku alergickej reakcie). Trankvilizátory môžu zapríčiniť hypotenziu, prispieť k rozvoju šoku. Kortikosteroidy, imunosupresívne lieky podmieňujú oslabenie imunity, zhoršené hojenie rán.

Abúzy (nikotinizmus, drogy, kofeinizmus, alkoholizmus) zvyšujú riziko intraoperačných, resp. pooperačných komplikácií (najmä kardiovaskulárneho, respiračného, neurologického systému, psychických zmien).

147

Psychický stav pacienta/klienta. Pri strese dochádza k oslabeniu funkcie imunitného systému, zhoršeniu hojenia rán, ťažšie spolupracuje s ošetrujúcim personálom, zvyšuje sa riziko vzniku celkových i lokálnych pooperačných komplikácií

5.2 Perioperačná farmakoterapia pacienta pri chronickom ochorení

V antianginóznej, antihypertenzívnej a antiarytmickej liečbe by sa malo v perioperačne pokračovať. Platí to najmä pre betablokátory a nitráty. Dlhodobá liečba Ca-blokátormi by mala pokračovať rovnako. Ak je to možné pacient užije lieky aj ráno v deň operácie za kontroly TK, prípadne má ordinované internistom užitie polovičnej dávky. Pre začiatkom operačného zákroku by mali byť hypertonici normotenzní. TK by nemal presiahnúť 160/90 Torr. Pokračujúca liečba diuretikami v deň operácie nemá zjavný prínos, ale vystavuje pacienta riziku perioperačnej hypovolémie a hypokaliémie. ACE inhibítory (ACEI) alebo antagonisty receptora angiotenzínu II (ARB) sa odporúča vynechať pri operáciách s očakávanými veľkými tekutinovými presunmi (riziko hypotenzie), ako aj u pacientov s existujúcou alebo plánovanou sympatikolýzou (napr. s použitím β-blokátora alebo centrálnej neuroaxiálnej blokády). U digitalizovaných pacientov pri liečbe chronického srdcového zlyhania lekár zvažuje podanie v deň operácie. Profylaxia sa nerobí, teda väčšinou sa predoperačne vynechávajú. Pokračuje sa s podávaním pri tachyfibrilácii predsiení, kardiomegálii, pri kardiálnej insuficiencii NYHA III.

– IV.

Inhibítory HMG-Co-A (3-hydroxy-3-methylglutaryl-koenzym A) reduktázy (statíny), používané ako látky znižujúce lipidy, stabilizujú zraniteľné aterosklerotické plaky, majú protizápalový účinok, inhibujú tvorbu trombu a môžu znižovať výskyt perioperačnej ischémie, (re)infarktu a úmrtia pacientov s koronárnym rizikom. Trvalá liečba statínmi by sa preto perioperačne nemala prerušiť. U pacientov v cievnej chirurgii, bez predchádzajúcej liečby statínmi, sa odporúča ich aktívne preventívne nasadenie najmenej 2 týždne pred operáciou.

V prípade perioperačného prerušenia antikoagulačnej liečby lekár individuálne porovnáva riziko VTE a riziko perioperačného krvácania. Realizuje sa „premostenie“ cez LMWH. Priame perorálne antikoagulanciá (DOAC – direct oral anticoagulants) sa vynechávajú 48 hod. pred operáciou. Posledné podanie LMWH najmenej 12 hodín pred operáciou. Návrat na DOAK bez

„prekrývania“, tj. s prvou tabletou 12 hodín po LMWH alebo 24 hodín po fondaparíne.

148

Inhibítory agregácie krvných doštičiek – kyselina acetylsalicylová (ASA) a antagonisty

P2Y12 receptoru (napr. clopidogrel), resp. duálne podávanie. Antagonisty P2Y12 receptora je potrebné vysadiť na (clopidogrel/ticagrelor) alebo 7 dní (prasugrel) iba pred veľkým operačným výkonom s vysokým rizikom krvácania. Perioperačnú terapiu s kyselinou acetylsalicylovou lekár upravuje individuálne.

U diabetika úprava farmakoterapie deň pred operáciou a bezprostredne po operácii a v nasledujúcej ošetrovateľskej starostlivosti závisí od viacerých kritérií. Okrem chirurgických kritérií významné je zhodnotiť typ diabetu (T1D, T2D), liečbu (diéta, PAD alebo inzulín) a stav jeho kontroly. Z chirurgického hľadiska identifikujeme časový faktor operácie (elektívne, akútne, urgentné), závažnosť a dĺžku operácie, invazivitu výkonu, zaradenie pacienta do operačného programu (v ktorom operačnom kole bude operovaný), typ anestézie, pooperačné hladovanie38.

5.3 Typy predoperačnej prípravy

	dlhodobá	celková
	krátkodobá
		lokálna
	bezprostredná

	všeobecná	telesná
		psychická
	špeciálna
		medikamentózna
		Predoperačná
		príprava

V rámci predoperačnej prípravy existuje niekoľko jej typov, ktoré sa navzájom prelínajú:

˗všeobecná / špeciálna

˗dlhodobá / krátkodobá / bezprostredná

˗celková / lokálna

˗fyzická (telesná, somatická) / psychická / medikamentózna

38 Podrobnejšie bude preberané v kapitole Peioperačná starostlivosť o diabetika v pripravovanom pokračovaní skrípt.

149

Cieľom celkovej predoperačnej prípravy je udržanie, resp. korekcia porúch homeostázy – stálosti vnútorného prostredia (prostredie buniek a ich bezprostredné okolie), ktorú charakterizuje:

˗izovolémia (optimálny objem telových tekutín – intracelulárnej, extracelulárnej),

˗izoiónia (optimálna koncentrácia minerálov, iónov – najmä Na+, K+, Cl-),

˗izoosmia = izotónia (optimálny osmotický tlak),

˗izotermia (optimálna telesná teplota),

˗izohydria (optimálne pH – koncentrácia vodíkových iónov H+).

Cieľom lokálnej predoperačnej prípravy je príprava telesného systému, orgánu, ktorý bude operovaný apríprava operačného poľa.

Všeobecná predoperačná príprava zahŕňa realizáciu vyšetrení a intervencií, ktoré by sa mali uskutočniť pred akýmkoľvek operačným zákrokom a pri akejkoľvek medicínskej diagnóze. Sem patrí príprava fyzická (telesná, somatická), psychická a čiastočne i medikamentózna

(premedikácia, prevencia VTE, antirefluxná príprava, ATB profylaxia).

Špeciálna predoperačná príprava upravuje jednotlivé pravidlá všeobecnej predoperačnej prípravy a doplňuje vyšetrenia a intervencie podľa postihnutého telesného systému, medicínskej diagnózy, typu a náročnosti operačného zákroku apod.

Dlhodobá predoperačná príprava sa začína v rámci primárnej starostlivosti. Realizujú sa základné predoperačné vyšetrenia vrátane kompenzácie pridružených ochorení jednotlivých telesných systémov (zahŕňa realizáciu aj odborných vyšetrení, liečbu pridružených chorôb, edukáciu pacienta o ochorení, očakávanej hospitalizácii).

Krátkodobá a bezprostredná predoperačná príprava sa realizuje v danom zdravotníckom zariadení (nemocnici), kde bude prebiehať operácia. Ku krátkodobej príprave patria všeobecné a špeciálne intervencie jeden až tri dni pred operáciou (podľa osobitostí jednotlivých ochorení) a bezprostredná príprava predstavuje intervencie realizované v deň operácie.

5.4 Krátkodobá a bezprostredná predoperačná ošetrovateľská starostlivosť

Sestra pripravuje pacienta na operačný zákrok s cieľom vytvoriť podmienky pre optimálny intraoperačný a pooperačný priebeh:

-vyhľadáva faktory podmieňujúce operačné riziko,

-eliminuje rizikové faktory a minimalizuje operačné riziko,

-minimalizuje riziko pooperačných komplikácií.

150